FICHA DE DATOS GENERALES

Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a informacion general de usted o su ocupacion.
Por favor seleccione una sola respuesta para cada pregunta y marquela o escribala en la casilla

Fecha de Aplicacion:
Numero de cuestionario:
Numero de Identificacion:
1. Nombre Completo:
2. Sexo	Masculino Femenino
3. Año de Nacimiento
4. Estado Civil	Soltero (a) Casado (a) Unión Libre Separado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Sacerdote / Monja

Fecha:
Cuestionario:
Nro de Identificacion:
nombre:
Sexo:
Año de Nacimiento:
Estado civil: